Suárez, amparos en salud

AMPAROS EN SALUD
LA IMPORTANCIA DE LA COMPETENCIA APLICABLE

I. A modo meramente introductorio, señalamos que el amparo es “una garantía constitucional destinada a proveer a la defensa de los derechos fundamentales de las personas por parte del Poder Judicial en función protectora – empleando al efecto un medio procesal adecuado a tal fin –, con el propósito de impedir su afectación o restituirlos en su uso y goce, cuando siendo ciertos fueren lesionados por la conducta del poder público o de particulares con poderes de entidad similar” [1].
Para la procedencia del amparo, no debe existir otra vía judicial más idónea (art. 43 CN; art. 2º, inc. a) ley 16.986). Ello significa que no existe otra vía pronta o eficaz para evitar el daño que da lugar a la interposición del amparo.
Debe tenerse en cuenta que la Reforma Constitucional de 1994 elevó la acción de amparo al mismo nivel de los derechos que pretende proteger, otorgándole jerarquía constitucional, lo que implicó efectuar modificaciones sustantivas a los límites fijados por la legislación anterior (ley 16.986) [2].
En ese sentido, el art. 43 CN regló el amparo clásico incorporando algunas modificaciones expresas a su regulación legal, como la posibilidad de emplear el amparo por lesiones a los derechos que emanan de tratados y de leyes, entre otros aspectos, lo cual es plenamente operativo, no existiendo impedimento alguno para que dichas enmiendas constitucionales sean aplicadas por los jueces de inmediato [3].
Frente a la concepción del amparo por la ley 16.986 como un remedio excepcional, residual y heroico, la regulación constitucional que estipula que “Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo siempre que no exista otro remedio más idóneo”, marca ciertamente un cambio y una diferencia.
En definitiva, puede concluirse a la luz del art. 43 en que: a) la admisibilidad del amparo no exige la existencia ni agotamiento de las vías administrativas; b) la viabilidad de medios judiciales descarta, en principio, la acción de amparo y c) el principio cede cuando la existencia y empleo de los remedios judiciales impliquen una demora o ineficacia que neutralice la garantía[4].
En virtud de lo sucintamente expuesto aquí, queda claro que entre los derechos que se pretende tutelar a través de la vía del amparo, se encuentra toda afectación de cualquier índole vinculada al goce efectivo del derecho a la salud. Así, puede considerarse que la acción de amparo es particularmente pertinente en materias como las relacionadas con la preservación de la salud y la integridad física[5].

II. En estas breves líneas, haremos referencia sólo a los amparos vinculados a la denegatoria de prestaciones en materia de salud y discapacidad por parte de las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga, que han sido solicitadas por los afiliados y que, ante dicha situación, han motivado la interposición de un amparo judicial.
Uno de los elementos capitales para la tramitación de dicha acción, es la determinación del juez competente que debe entender en el caso. Como bien sabe el lector, la jurisdicción es la potestad de que se hallan revestidos los jueces para administrar justicia, y la competencia, la facultad que tienen para conocer de ciertos temas, ya por la naturaleza misma de las cosas, o bien por razón de las personas. La jurisdicción es el género, y la competencia la especie. Un juez puede tener jurisdicción y no competencia, pero no al contrario. Para que tenga competencia, se requiere que el conocimiento del pleito le esté atribuido por la ley. Así, la competencia es la “medida” de la jurisdicción [6].
Partiendo de la base de que la jurisdicción federal es definida como la facultad conferida al Poder Judicial de la Nación para administrar justicia en los casos, sobre las personas y en los lugares especialmente determinados por la Constitución (cfe. art. 116 CN), ello determina la coexistencia de dos administraciones de justicia, que son la federal y la de la justicia provincial, local u ordinaria.
La competencia, como medida de la jurisdicción federal, se divide por razón de la materia, de las personas y el lugar. Es limitada y de excepción (sólo está referida y ordenada a la casuística constitucional enumerada de modo concreto en el art. 116 y concordantes de la CN); privativa y excluyente (no es posible delegar en los tribunales locales, aquellas materias que, por haber sido delegadas exclusivamente por las provincias al gobierno federal, deben ser juzgadas de manera privativa y excluyente por los tribunales federales) y es improrrogable cuando surge por razón de materia o lugar[7].

II.1. Para poder determinar la competencia aplicable, es menester describir como está compuesto el sistema del que se requiere una prestación médica asistencial, y cuya denegación total o parcial puede dar lugar a la interposición de una acción de amparo.
El Sistema de Salud Argentino está integrado por tres subsistemas: el Público, el Privado y el de la Seguridad Social. 

a. El Subsistema Público de Salud (SPS), cuyos recursos provienen del sistema impositivo, provee servicios de salud en forma gratuita a través de una red de hospitales públicos y centros de atención primaria de la salud, los que debe canalizan las demandas de tratamiento médico de toda la población.
b. El Subsistema Privado, que se financia a partir del aporte voluntario de sus usuarios, agrupa bajo la denominación global de Empresas de Medicina Prepaga (EMP) a un amplio conjunto de entidades privadas. Su marco regulatorio se encuentra aprobado actualmente por la ley 26.682, reglamentada por decreto 1991/2011.
c. Finalmente, encontramos el Subsistema de la Seguridad Social, que agrupa a:

- El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI), regimentado por ley 19.032.
- Las Obras Sociales Provinciales.
- Las Obras Sociales de Seguridad, Fuerzas Armadas, Universitarias y del Poder Legislativo y Judicial, reguladas por su normativa respectiva.
- Las Obras Sociales Nacionales, regidas por la ley 23.660.

No puede soslayarse en este punto al Sistema Nacional del Seguro de Salud, creado por ley 23.661, el cual persigue, con los alcances de un seguro social, procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica. En su concepción, la autoridad pública tiene el rol de conducción general del sistema y las sociedades intermedias consolidan su participación en la gestión directa de las acciones (cf. art. 1°).
Se consideran agentes del seguro a las obras sociales nacionales, cualquiera sea su naturaleza o denominación, a las obras sociales de otras jurisdicciones y a las demás entidades que adhieran al sistema, las que deberán regirse por la normativa que se dicte al efecto (cf. art. 2°).

II.2. En la materia que nos ocupa, donde deba aplicarse e interpretarse la estructura del sistema de salud y sus prestaciones obligatorias, regido por normas federales [8], deberá interponerse el amparo ante la Justicia Federal.
Así, la demanda contra el Estado Nacional, deberá iniciarse ante un Juzgado Federal, al igual que en el caso del INSSJ, una obra social nacional y entidades de medicina prepaga [9], estos últimos en razón de los artículos 2º (segundo párrafo) y 38 de la ley 23.661 [10], aplicándose el art. 43 CN y la ley nacional 16.986 en materia de amparo.
Cuando la Obra Social sea provincial, se iniciará el amparo ante el fuero ordinario local, con aplicación de la ley provincial de amparo respectiva.
Por los caracteres propios de la competencia federal, la interpretación de la Corte respecto de la concesión del fuero ordinario para la discusión de temas que conciernen a los Agentes del Seguro de Salud, ha sido en general restrictiva [11].
Cabe acotar que, atribuida en razón de la materia, la competencia de los jueces federales con asiento en las provincias se halla reglamentada por el art. 2º de la ley 48 y art. 55, incisos b), c) y d) de la ley 13.988 (art. 51, decreto ley 1285/58). Asimismo, la Justicia Nacional del Fuero Federal se halla desempeñada por jueces nacionales de primera instancia en lo civil y comercial federal, cuya competencia está reglamentada por el artículo 111 de la ley 1893. [12]
Todo lo dicho resulta aplicable, en cuanto se refiere a prestaciones de salud, a las solicitudes de prestaciones en materia de discapacidad, donde son de aplicación la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (leyes 26.378 y 27.044) y la ley 24.901, como normativa “marco” en la temática.

III. Sentadas las bases para la jurisdicción federal ratione materiae, resta efectuar el discernimiento de la competencia territorial, en aquellos casos en que resulta necesario. ¿Cuál es el criterio a adoptar?
El art. 4º de la ley 16.986 establece que “Será competente para conocer de la acción de amparo el juez de Primera Instancia con jurisdicción en el lugar en que el acto se exteriorice o tuviere o pudiere tener efecto”.
Como principio general parece lo más conveniente operar en el sitio en el que el afectado deba soportar, concretamente, los efectos y las consecuencias o exteriorización de la conducta de la demandada (obra social nacional o prepaga), pero a veces no queda en claro el alcance y significado de la expresión “exteriorización” de dicho art. 4º.
Si la jurisdicción donde debería brindarse el servicio, y el domicilio del amparista y del demandado, coinciden en todos los casos, no hay allí dificultad, pues hay “coincidencia” territorial en el caso.
Pero cuando no es así, surgen importantes dilemas que deben dilucidarse. En primer lugar, para determinar la competencia de los tribunales corresponde atender de modo principal a la exposición de los hechos que el actor hace en su demanda, y después, y sólo en la medida en que se adecue a ellos, al derecho que invoca como fundamento de su pretensión, pues los primeros animan al segundo y, por ello, son el único sustento de los sentidos jurídicos particulares que les fuesen atribuibles [13].
Analizado ello, debe el magistrado interviniente decidir la competencia pertinente. ¿Qué debe prevalecer? Una posibilidad es la jurisdicción del domicilio donde la prestación solicitada debiera “exteriorizarse” o “brindarse” (vg. institución médica o domicilio del actor, si se peticionara una internación domiciliaria). Otra, en caso de no coincidir, puede ser la jurisdicción correspondiente al domicilio del actor y una última opción sería la correspondiente al domicilio legal del agente de salud implicado en el caso, que a su vez puede o no coincidir territorialmente con las opciones antes citadas.
Debe tenerse en cuenta que el art. 5°, inc. 3º del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación dispone que el juez competente, cuando se ejerciten acciones personales, será el del lugar en que deba cumplirse la obligación expresa o implícitamente establecido conforme a los elementos aportados en el juicio, y, en su defecto, a elección del actor, el del domicilio del demandado, si por las características del caso se considera más conveniente demandar donde se encuentra el domicilio legal y la sede administrativa de la obra social o prepaga [14].
Desde la casuística jurisprudencial, puede traerse a colación el caso donde, habiendo considerado el actor que el lugar de cumplimiento sería en una jurisdicción distinta a la de su domicilio (vg. CABA), radicó allí el pleito en función de la opción del art. 5º, inciso 3) del CPCCN pero, estimando el Tribunal que la accionada era una entidad creada dentro del ámbito de la Provincia de Buenos Aires (IOMA), consideró que correspondía que la causa fuera atribuida al conocimiento del juez con competencia en dicha jurisdicción provincial, ya que además, de ese modo, ello permitiría una mayor inmediatez en el control de la salud del accionante, evitando la demora propia de la intervención de un juez de jurisdicción diferente, sumado al hecho de que el actor también tenía domicilio en la Provincia de Buenos Aires [15].
En otro caso, estando radicado el domicilio del demandado en CABA, pero debiéndose cumplir la internación en el domicilio del actor, en la provincia de Buenos Aires, quien se encontraba recibiendo atención en una institución de la misma jurisdicción, el Tribunal consideró que el lugar de cumplimiento de la obligación era la citada provincia, y por ende, ordenó la remisión de la causa a la jurisdicción federal provincial competente. [16]
Para finalizar esta breve reseña, mostrando que hay que analizar cada caso en su estructura fáctica, velando principalmente por los intereses del actor, la rapidez en los decisorios judiciales y el evitar demoras cuando es el derecho a la salud el que está en juego, traemos a colación el caso en el que, estando internado el actor en un Hospital de CABA, donde asimismo tiene domicilio la obra social demandada, ponderando no obstante la mayoría del Tribunal que la prestación solicitada se brindaría en jurisdicción de la provincia de Buenos Aires, donde también tiene su domicilio el actor, se juzgó procedente priorizar “la conveniencia que implica la actuación del tribunal del lugar de los hechos, debido a la aplicación de los principios de inmediatez y celeridad, relevando así la demora necesaria que supondría la intervención de un juez de jurisdicción diferente, y en este caso —además— distante”, disponiendo la incompetencia del a quo y la remisión de los actuados a la jurisdicción provincial [17].
Por ello, debe practicarse en cada caso un análisis minucioso, en donde sea prioritario el interés del amparista, buscando la respuesta procesal más rápida y eficaz a su planteo, conjugando los eventuales efectos que pueden recaer sobre la afectación de su salud, cuando alguno o algunos de los parámetros a tener en cuenta (lugar de cumplimiento de la prestación, domicilios del actor o demandado y si concurriere en el planteo, lugar de internación del paciente) no se encontrasen en la misma jurisdicción territorial.