Ordenan a prepaga brindar cobertura de asistencia domiciliaria con prestadores propios al 100 % o con prestadores ajenos sujeto a un sistema de reintegros con límites cuantitativos

En la causa “R.J.A. c/ Swiss Medical S.A. s/ Sumarísimo de salud”, la parte demandada apeló la resolución que hizo lugar a la medida cautelar solicitada que le había ordenado brindar a la actora la cobertura integral de la prestación de asistente domiciliario las 24 horas del día (cuidado personal, higiene y kinesiología diaria), más pañales.

 

En su apelación, la recurrente argumentó que la prestación de asistente domiciliario reclamada por el amparista es de carácter social y que su equipo interdisciplinario no pudo evaluarla.
A los fines de establecer “si se dan los presupuestos que justifiquen la cobertura provisoria del asistente domiciliario (cuidado personal, higiene y kinesiología diaria), más pañales, por parte de la emplazada interin el trámite del juicio”, los jueces que componen la Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal señalaron en relación a la verosimilitud del derecho que “el señor J.A.R. reviste la condición de discapacitado por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la ley 24.901”.
Sentado ello, los magistrados precisaron que “de las constancias de la causa surge que J.A.R. es portador de una patología motriz discapacitante y dependiente en las actividades de la vida diaria”, mientras que “más allá de la calificación que pretende otorgar la apelante a la prestación requerida, lo cierto es que la misma encuadra en la cobertura de “asistencia domiciliaria” contemplada en el artículo 39, inciso d), de la ley 24.901 (texto incorporado por el artículo 1 de la ley 26.480)”.
En tal sentido, los Dres. Medina y Recondo sostuvieron que “dicha prestación está destinada para las personas con discapacidad a fin de “favorecer su vida autónoma, evitar su institucionalización o acortar tiempos de internación””, a pesar de lo cual “aquella no está no incluida en el Nomenclador Anexo a la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (B.O. 24/4/00)”.
La mencionada Sala determinó que “la falta de reglamentación de aspectos relacionados con el derecho a la salud no obsta a que, en ciertas situaciones, los jueces puedan subsanarla teniendo en cuenta las garantías constitucionales involucradas (artículo 42 de la CN) y las circunstancias particulares de cada conflicto … ese vacío normativo puede ser llenado acudiendo a prestaciones que puedan asimilarse en cuanto a su naturaleza, contenido y finalidad a aquella que requiere el afiliado”, añadiendo que “el valor del módulo a determinar es el que opera como límite de la obligación de la EMP, en caso de optar el actor por un prestador por fuera de la cartilla…”.
En la resolución dictada el 16 de abril pasado, el tribunal juzgó que “cabe equiparar – transitoriamente y en el contexto de autos – el valor de los cuidados requeridos por el amparista discapacitado, al módulo “Hogar Permanente, con Centro de Día, Categoría A”, más el 35% por dependencia, fijado en la Resolución 428/99, y sus actualizaciones”, mientras que “tal equiparación regirá hasta que el Ministerio de Salud fije un valor para la figura del “asistente domiciliario” prevista en el artículo 39 de la ley 24.901”, por lo que “Swiss Medical S.A. podrá cumplir con la cobertura reclamada en dos modalidades: a) con prestadores propios con cobertura al 100% o b) con prestadores ajenos, a opción de la parte actora, con el límite cuantitativo establecido en el párrafo anterior”.

 

Fuente: www.abogados.com.ar